Enrique Castro, neurorradiólogo: “Pacientes que antes iban a quedar con una discapacidad de por vida ahora pueden recuperar su independencia tras un ictus”

Cada año, entre 110.000 y 120.000 personas sufren un ictus en España, según la Fundación Española del Corazón. Esta enfermedad cerebrovascular, que se produce cuando se interrumpe el flujo sanguíneo hacia una zona del cerebro o se produce una hemorragia cerebral, constituye la primera causa de discapacidad adquirida en mujeres y una de las principales causas de mortalidad en nuestro país.

Sin embargo, el pronóstico de muchos de estos pacientes ha cambiado radicalmente en apenas una década. Los avances médicos han abierto posibilidades de recuperación que hace solo unos años parecían impensables. Personas que antes quedaban con graves secuelas pueden hoy recuperar su independencia.

Coincidiendo con el Día Mundial del Ictus, que se celebra el 29 de octubre, el doctor Enrique Castro Reyes, jefe de sección de neurorradiologia del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid., explica a Medicina Responsable cómo ha evolucionado el tratamiento de esta enfermedad, por qué el tiempo sigue siendo determinante para la recuperación y cuáles son los principales desafíos que todavía quedan por resolver.

¿Cómo ha cambiado el pronóstico de los pacientes con ictus en los últimos diez años? 

Lo que ha revolucionado el tratamiento del ictus es la trombectomía mecánica, es decir, la extracción del trombo de una arteria ocluida. Ha supuesto una auténtica revolución en el mundo de la medicina porque, en grupos seleccionados de pacientes, hasta la mitad consigue recuperar una vida sin discapacidad. Son personas que pueden volver a realizar sus actividades de la vida diaria sin limitaciones importantes e incluso quedar sin secuelas.

Es una técnica relativamente joven. El gran cambio se produjo en 2015, con la publicación de cinco estudios que demostraron sus beneficios y dieron paso a una nueva era en el tratamiento del ictus.

Habla de revolución… ¿lo ha sido realmente?

Sí. Es uno de los procedimientos intervencionistas más exitosos que existen dentro de las técnicas mínimamente invasivas. En medicina utilizamos un indicador denominado NNT (Número Necesario a Tratar o Number Needed to Treat, en inglés), que establece cuántos pacientes tenemos que tratar para beneficiar a uno. Hay tratamientos con un NNT de ocho, nueve o diez. En determinados grupos de pacientes con ictus, el NNT de la trombectomía mecánica es de dos. Es decir, por cada dos pacientes tratados, uno se beneficia del procedimiento. Además, conseguimos extraer el trombo en aproximadamente el 85-90% de los pacientes.

Pero hay que distinguir entre el éxito técnico y la recuperación clínica. Aunque consigamos retirar el coágulo, hay pacientes que no evolucionan favorablemente porque el daño cerebral ya está establecido o por otras circunstancias.

¿Qué ocurría con estos pacientes antes de que existiera la trombectomía mecánica?

Antes disponíamos de tratamientos farmacológicos, como la fibrinólisis intravenosa, que consiste en administrar un fármaco para intentar disolver el trombo. Es un tratamiento que siguen realizando los neurólogos y que puede utilizarse en combinación con la trombectomía mecánica o de forma independiente. También se empleaba la fibrinólisis intraarterial, que consistía en administrar el fármaco directamente dentro de las arterias. Pero la aparición de la trombectomía mecánica cambió completamente el escenario. Pacientes que antes iban a quedar con una discapacidad de por vida ahora pueden recuperar su independencia.

¿Qué pacientes pueden beneficiarse hoy de esta técnica que hace una década quedaban excluidos?

Al principio, la trombectomía mecánica se realizaba en pacientes muy seleccionados y dentro de las primeras seis horas desde el inicio del ictus. Con el tiempo, las indicaciones se han ido ampliando y ahora podemos tratar a determinados pacientes hasta 24 horas después. También se están abordando arterias cada vez más pequeñas, gracias al refinamiento de los materiales y a los buenos resultados obtenidos.

Otro cambio muy importante es que se ha eliminado el límite de edad. Cuando comenzamos, se trataba a pacientes menores de 80 años. Ahora lo fundamental es conocer cuál era su situación previa. Si una persona de 87 años tenía una vida independiente y una buena calidad de vida, puede ser candidata a la trombectomía mecánica. Esto ha permitido ofrecer el tratamiento a muchos más pacientes.

¿Qué factores determinan que un paciente pueda recuperarse después de sufrir un ictus?

El tiempo es uno de los factores más importantes. Cuanto antes llegue el paciente a un centro donde pueda recibir el tratamiento adecuado, mayores serán sus posibilidades de recuperación. La trombectomía mecánica no se realiza en cualquier hospital, sino en centros especializados, por lo que en ocasiones es necesario trasladar al paciente.

Pero también intervienen factores individuales. Uno de ellos es la circulación colateral, que es la capacidad que tiene nuestro cerebro para compensar la obstrucción de una arteria mediante otras vías de circulación sanguínea. Hay pacientes cuyo cerebro tolera relativamente bien periodos prolongados de isquemia y otros que, en apenas dos o tres horas, desarrollan lesiones mucho más importantes. Por eso realizamos estudios específicos de imagen que permiten determinar el daño cerebral existente y valorar si el paciente puede beneficiarse de la trombectomía.

¿Y qué avances se están produciendo en los tratamientos farmacológicos?

Los neurólogos también están avanzando en este campo. Se están utilizando nuevos fármacos fibrinolíticos, como la tenecteplasa, y se están investigando tratamientos neuroprotectores. Por tanto, también hay avances en la fibrinólisis intravenosa, que consiste en administrar medicamentos por vía sistémica para intentar disolver el trombo.

¿Dónde están puestos ahora los esfuerzos de investigación? ¿Cuál podría ser el próximo gran avance?

Desde el punto de vista del tratamiento endovascular, uno de los principales desafíos es definir con mayor precisión qué pacientes con oclusiones de arterias de mediano calibre pueden beneficiarse de la trombectomía mecánica. Es lo que denominamos MEVO, por sus siglas en inglés (medium vessel occlusion). Actualmente existe controversia sobre algunas de sus indicaciones y necesitamos establecer mejor qué grupos de pacientes pueden obtener un beneficio.

Otra línea de investigación es la combinación de la trombectomía mecánica con fármacos administrados por vía intraarterial. Es decir, no limitarnos únicamente a extraer el trombo, sino combinar el procedimiento con tratamientos fibrinolíticos o neuroprotectores que puedan mejorar los resultados.

Se habla mucho de la inteligencia artificial como herramienta para transformar la medicina. ¿Qué papel está desempeñando en el tratamiento del ictus?

La inteligencia artificial se aplica en algunos aspectos, como la selección de pacientes, pero ahora mismo no tiene un papel especialmente relevante en nuestra práctica. Los procedimientos están muy estandarizados y probablemente tendrá más protagonismo en el futuro.

Lo que necesitamos actualmente son recursos, más que inteligencia artificial. El tratamiento del ictus es un trabajo en equipo en el que intervienen muchas personas: los servicios de emergencias extrahospitalarias, los neurólogos, las unidades de ictus, los equipos de neurorradiología intervencionista y los anestesistas. Somos una parte de una cadena que requiere muchísima coordinación. Por eso es fundamental disponer de los recursos necesarios para que todo el sistema funcione correctamente.

¿Se puede predecir un ictus o, al menos, reducir el riesgo de sufrirlo?

El ictus es una enfermedad que puede prevenirse en muchos casos. Los factores de riesgo cerebrovascular son prácticamente los mismos que los de la enfermedad cardiovascular: la hipertensión arterial, el tabaquismo, el colesterol elevado, la obesidad, el sedentarismo o una alimentación inadecuada. Controlar estos factores permite reducir el riesgo, aunque nunca eliminarlo por completo.

También hay pacientes que sufren un ictus por causas que no están relacionadas con estos factores. Por ejemplo, personas jóvenes en las que se descubre una cardiopatía precisamente después de haber sufrido un ictus. Por tanto, podemos trabajar en la prevención, pero no predecir con certeza quién va a padecerlo.

Como comentaba, el tiempo es determinante para la recuperación de un paciente con ictus. ¿Qué papel desempeña el Código Ictus para agilizar su atención?

El Código Ictus es un sistema de alerta que activa una serie de procedimientos para garantizar la atención urgente de una persona que puede estar sufriendo un ictus. No es una técnica ni algo exclusivo de los hospitales que realizan trombectomías mecánicas.

Cuando los servicios de emergencias detectan un posible ictus, se activa este circuito y comienza la valoración del paciente. Dependiendo de la gravedad y de sus características, puede ser trasladado directamente a un hospital con capacidad para realizar una trombectomía mecánica o a otro centro donde se le practiquen las pruebas necesarias. Pero no todos los pacientes con un Código Ictus activado requieren esta intervención. Algunos necesitan tratamiento farmacológico y otros pueden presentar cuadros leves que precisan observación y estudios posteriores. Lo que sí es un hecho es, como comentaba, que cuanto antes llegue el paciente a un centro donde pueda recibir el tratamiento adecuado, mayores serán sus posibilidades de recuperación.

Pero no todos los hospitales pueden realizar una trombectomía mecánica. ¿Cómo se garantiza que los pacientes que la necesitan lleguen a un centro especializado?

En Madrid, por ejemplo, hay ocho hospitales públicos donde se realiza trombectomía mecánica. La atención está organizada mediante un sistema de guardias en el que, a partir de las tres de la tarde, cuatro de esos hospitales están de guardia y van rotando cada dos semanas.

Los servicios de emergencias pueden decidir trasladar directamente a un paciente a uno de estos centros si sospechan que presenta un ictus grave. En otras ocasiones, el paciente llega primero a un hospital que no realiza trombectomías y, después de la valoración y las pruebas correspondientes, se determina si necesita un traslado secundario.

Cada comunidad autónoma organiza la atención al ictus de acuerdo con sus características y recursos. Lo importante es que, cuando un paciente necesita una trombectomía mecánica, sea trasladado a un centro especializado donde pueda realizarse.

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