Sanidad no es un ministerio menor

En los últimos ocho años España ha tenido seis ministros de Sanidad: Carmen Montón, María Luisa Carcedo, Salvador Illa, Carolina Darias, José Manuel Miñones y Mónica García. Una media de poco más de dieciséis meses por ministro. Un dato que recuerda más a la rotación de entrenadores de un equipo inmerso en una crisis permanente que a la dirección de uno de los grandes departamentos del Estado. Sin embargo, detrás de esta aparente inestabilidad existe un problema más profundo: la persistencia de una idea equivocada según la cual el Ministerio de Sanidad sería un ministerio menor porque las competencias asistenciales están transferidas a las comunidades autónomas. Nada más lejos de la realidad.

Las comunidades autónomas gestionan hospitales, centros de salud y profesionales, pero corresponde al Estado fijar las reglas básicas del sistema, garantizar la cohesión del Sistema Nacional de Salud, desarrollar la política farmacéutica, impulsar la salud pública, coordinar las actuaciones sanitarias y establecer el marco normativo dentro del cual se desenvuelven los diecisiete servicios regionales de salud.

Confundir gestión con relevancia institucional es un error conceptual. Los grandes ministerios no son necesariamente aquellos que administran más centros o más empleados, sino aquellos que determinan las reglas de funcionamiento del sistema. Nadie sostendría que el Ministerio de Hacienda es irrelevante porque buena parte de la gestión del gasto público se realice desde las comunidades autónomas. Precisamente su importancia deriva de su capacidad normativa y de coordinación. Lo mismo sucede en sanidad.

Y las cifras ayudan a entender la magnitud del reto. El gasto sanitario público, para el ejercicio 2024 últimos datos disponibles, se aproxima a los 102.000 millones de euros, aproximadamente el 7% del PIB nacional. El gasto de personal supera los 45.500 millones de euros y el gasto farmacéutico total se aproxima a los 26.000 millones de euros. La sanidad absorbe alrededor del 35% del gasto autonómico, con un déficit estructural aproximadamente del 15% y constituye la política pública de mayor relevancia para millones de ciudadanos. Por ello, el próximo titular de Sanidad heredará una de las agendas más complejas del Gobierno.

La primera cuestión pendiente seguirá siendo la política de recursos humanos. Nuestros médicos se encuentran inmersos en pleno conflicto con la ministra de Sanidad a propósito del Estatuto Marco. Las huelgas desarrolladas en los últimos meses han provocado la suspensión o reprogramación de actividad asistencial y han añadido presión a unas listas de espera ya tensionadas. Ahora bien, dentro de las denominadas “políticas de nicho” impulsadas desde el Ministerio desde la llegada de Mónica García, y siguiendo la lógica hegeliana que inspira buena parte de la filosofía política de la izquierda —una tesis que entra en confrontación con su antítesis para desembocar posteriormente en una síntesis superadora—, el conflicto parece no generar aversión, sino una cierta atracción. Ya lo dijo Zapatero: “Toca crispar”. El problema es que las huelgas y las manifestaciones no se celebran ante la sede del Ministerio de Sanidad, sino frente a hospitales y centros de salud que dependen de las comunidades autónomas, trasladando a estas el coste político y asistencial del conflicto.

Más allá de la coyuntura, el enfrentamiento en torno al Estatuto Marco ha puesto de manifiesto problemas estructurales que llevan años acumulándose: dificultades para cubrir determinadas especialidades, falta de incentivos para favorecer la movilidad hacia destinos menos demandados, envejecimiento progresivo de las plantillas y crecientes problemas de sustitución. La reforma de los profesionales sanitarios debería enmarcarse en una reflexión más amplia sobre la modernización de la función pública, reforzando los principios de mérito, capacidad, objetividad y evaluación del desempeño. La inteligencia artificial puede convertirse en una herramienta valiosa para mejorar la productividad del sistema, pero nunca debe sustituir el valor del conocimiento, la experiencia, la responsabilidad y el esfuerzo de los profesionales.

Otro de los grandes desafíos será culminar la reforma farmacéutica derivada del Proyecto de Ley del Medicamento, actualmente en tramitación en el Congreso. Durante los últimos años, gran parte del debate se ha concentrado en la financiación, los precios y el acceso a la innovación. En este ámbito serán especialmente relevantes la ejecución práctica del Real Decreto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y el futuro Real Decreto de Precio y Financiación. La correcta aplicación de ambas normas determinará en buena medida la velocidad con la que los pacientes accedan a las innovaciones terapéuticas, pero también algo igualmente importante: la seguridad jurídica del sector. La industria necesita marcos regulatorios estables, criterios predecibles de evaluación, financiación y fijación de precios, así como procedimientos transparentes que permitan planificar inversiones a largo plazo. En un contexto de creciente competencia internacional por atraer investigación, producción y desarrollo biomédico, la futura regulación farmacéutica no sólo debe facilitar el acceso a la innovación, sino también generar la confianza necesaria para que España siga siendo un destino atractivo para la implantación industrial.

Precisamente la política industrial vinculada a la salud deberá ocupar un papel mucho más relevante del que tradicionalmente se le ha otorgado. España es una potencia en ensayos clínicos, dispone de una importante capacidad productiva farmacéutica y cuenta con excelentes profesionales sanitarios e investigadores. Sin embargo, la competencia internacional es cada vez más intensa. Atraer inversión biomédica, centros de investigación, producción farmacéutica y desarrollo tecnológico exige estabilidad regulatoria, seguridad jurídica, previsibilidad normativa y procedimientos administrativos ágiles. La captación de estas inversiones debería convertirse en una auténtica política de Estado, al igual que ya están haciendo otras grandes economías mediante estrategias dirigidas a reforzar su autonomía estratégica, atraer industria innovadora y consolidar cadenas de suministro críticas. 

También en el ámbito de la contratación pública existe margen de mejora. La Ley de Contratos del Sector Público presenta dificultades para adaptarse a mercados altamente especializados como el farmacéutico o el de determinadas tecnologías sanitarias. La adquisición de medicamentos exclusivos, por ejemplo, exige procedimientos más ágiles que permitan compatibilizar la seguridad jurídica con la rapidez que demanda la innovación. La propia AIReF ha señalado la necesidad de avanzar hacia mecanismos más eficaces para estas adquisiciones. Resulta también necesario impulsar la utilización efectiva de instrumentos ya previstos en nuestro ordenamiento, pero que hasta la fecha han tenido una aplicación limitada, como los sistemas dinámicos de adquisición. La prioridad debería centrarse en facilitar que las administraciones utilicen plenamente las herramientas que ya contempla la normativa vigente, dotándolas de los recursos, la capacitación y la seguridad jurídica necesarios para agilizar los procesos de compra.

Las compras centralizadas constituyen otro de los instrumentos que deberían reforzarse. La experiencia acumulada por INGESA ha demostrado que determinados acuerdos marco pueden generar importantes economías de escala, especialmente para las comunidades autónomas con menor capacidad de compra. La adquisición centralizada de biosimilares o los programas de renovación tecnológica asociados al INVEAT constituyen ejemplos de políticas que merecen continuidad y desarrollo.

La coordinación sociosanitaria será igualmente determinante. España afronta un intenso proceso de envejecimiento poblacional y una creciente prevalencia de enfermedades crónicas. Mantener compartimentos estancos entre servicios sanitarios y servicios sociales resulta cada vez más difícil de justificar. La integración asistencial y la coordinación entre ambos ámbitos deben convertirse en una prioridad estratégica.

La salud pública merece una reflexión específica. La experiencia de la pandemia y el nuevo marco europeo de gobernanza económica han reforzado la idea de que determinadas actuaciones preventivas constituyen una modalidad de gasto transformador o procrecimiento, capaz de evitar costes sanitarios, económicos y sociales futuros. Las políticas de vacunación, los programas de cribado, la vigilancia epidemiológica y la promoción de hábitos saludables generan retornos económicos y sociales superiores a su coste inicial. Considerar la salud pública como un mero gasto corriente es un error; reconocer su capacidad transformadora constituye una necesidad.

Del mismo modo, la salud mental debe ocupar un lugar considerable dentro de la agenda sanitaria. El incremento de los trastornos relacionados con la ansiedad, la depresión o la soledad no deseada tiene un impacto directo sobre la calidad de vida de las personas, pero también sobre la productividad, el absentismo laboral y la utilización de recursos sanitarios. 

La sanidad española necesita además un marco estable de colaboración entre el sector público y el privado. La colaboración público-privada no debería abordarse desde planteamientos dogmáticos, sino desde los principios de eficiencia, transparencia, evaluación de resultados y adecuada fiscalización pública. La seguridad jurídica y la estabilidad regulatoria son condiciones indispensables para que los agentes implicados puedan contribuir al fortalecimiento del sistema sanitario dentro de reglas claras y previsibles.

En cuanto a determinadas cuestiones de alcance más específico, convendría evitar que los debates que afectan a convicciones personales profundas acaben desplazando del centro de la agenda sanitaria los grandes problemas estructurales del sistema. El debate sobre la objeción de conciencia en materia de eutanasia debe abordarse desde el respeto simultáneo a la dignidad del paciente y a la libertad de conciencia del profesional sanitario. 

Como farmacéutico, quiero referirme al papel de la oficina de farmacia. El futuro ministro debería aprovechar uno de los activos más valiosos del sistema sanitario español: la extensa red de más de 22.000 oficinas de farmacia distribuidas por todo el territorio nacional. Se trata de una infraestructura sanitaria con un enorme potencial todavía insuficientemente aprovechado. Su participación en actuaciones relacionadas con la adherencia terapéutica, los Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) para pacientes polimedicados o determinados modelos de dispensación colaborativa de medicamentos hospitalarios, puede contribuir de forma significativa a mejorar los resultados en salud. Los SPD constituyen además una herramienta especialmente útil para reducir errores de medicación, mejorar el cumplimiento terapéutico y reforzar la autonomía de los pacientes crónicos y de las personas mayores. Al mismo tiempo, la colaboración de las oficinas de farmacia en la dispensación de determinados medicamentos hospitalarios permitiría liberar a los servicios de farmacia hospitalaria de tareas esencialmente logísticas y burocráticas, acercando los tratamientos a pacientes vulnerables, personas con movilidad reducida o residentes en zonas alejadas de los hospitales. Todo ello respetando, siempre que las condiciones clínicas y organizativas lo permitan, la capacidad del paciente para elegir el punto de recogida que mejor se adapte a sus circunstancias personales, bajo las garantías de conservación, trazabilidad, prescripción y seguimiento correspondientes.

La gobernanza será otro elemento que deberá tenerse en cuenta. Mientras que el gobierno alude a la autoridad formal que adopta las decisiones, la gobernanza se refiere al conjunto de actores, reglas, procedimientos e incentivos mediante los cuales esas decisiones se diseñan, se coordinan y se ejecutan. Como señalaba al inicio de este artículo, el Estado conserva las competencias normativas y las grandes leyes marco, pero son las comunidades autónomas quienes asumen la gestión cotidiana y la aplicación efectiva de muchas de esas políticas. Por ello, la calidad del sistema no depende únicamente de quién decide, sino también de cómo se articulan las relaciones entre las distintas administraciones. Reforzar los mecanismos de cooperación, mejorar el funcionamiento de los grupos de trabajo y de las comisiones técnicas, e incorporar una mayor participación de las comunidades autónomas en los procesos de decisión será imprescindible para avanzar hacia una sanidad más cohesionada y eficaz.

Pero hasta ahora muchas de las propuestas mencionadas conllevan un incremento del gasto y, como funcionario de Hacienda, no puedo olvidar la necesidad de compatibilizar cualquier reforma con el cumplimiento de las reglas fiscales y la sostenibilidad de las cuentas públicas. La prioridad debe ser maximizar la eficiencia de cada euro destinado a sanidad. Precisamente por ello, la colaboración entre los Ministerios de Hacienda y de Sanidad resulta más necesaria que nunca. La mejora del Sistema Nacional de Salud no puede construirse desde compartimentos estancos; requiere coordinación permanente entre quienes diseñan las políticas sanitarias y quienes garantizan su viabilidad financiera. Máxime si tenemos en cuenta que el departamento que más déficit genera en las comunidades autónomas es precisamente Sanidad.

En este contexto, tampoco podrá ignorarse el debate sobre la financiación autonómica. Buena parte de las tensiones del Sistema Nacional de Salud terminan manifestándose en la insuficiencia financiera de las comunidades autónomas para hacer frente al crecimiento de la demanda asistencial, al incremento de los costes laborales y a la incorporación de innovaciones terapéuticas cada vez más complejas. Hablar de sostenibilidad sanitaria exige hablar también de financiación autonómica. La propuesta de reforma impulsada por el Ministerio de Hacienda queda suspendida. Y conviene no olvidar una realidad elemental: sin intendencia no hay asistencia. El complejo sudoku de la financiación autonómica deberá resolverse no desde planteamientos bilaterales o negociaciones singulares con una comunidad autónoma concreta, sino desde una visión multilateral que garantice suficiencia financiera, corresponsabilidad fiscal y equidad horizontal y vertical.

En definitiva, la próxima legislatura difícilmente podrá calificarse como rutinaria en materia sanitaria. Porque el verdadero problema nunca ha sido considerar la sanidad como una competencia transferida. El verdadero problema ha sido olvidar que el Ministerio de Sanidad sigue siendo uno de los principales ministerios estratégicos del Estado. Por eso, más que una nueva sucesión de ministros, España necesita una visión sanitaria de largo plazo capaz de afrontar los desafíos de gobernanza, financiación, profesionales, innovación y sostenibilidad que tiene por delante el Sistema Nacional de Salud.

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