Copago farmacéutico: disparando con pólvora del rey

Corría mayo de 2010 cuando Zapatero compareció en el Congreso de los Diputados para anunciar un paquete extraordinario de ajuste económico, que suponía el intento de pasar de un déficit del 11,2% al 6%. Más que un ajuste se trataba de un saneamiento extremo de las cuentas públicas, el mayor hasta la fecha. Dicho ajuste suponía: recorte de salarios públicos, congelación de pensiones, supresión del “cheque bebé”, minoración de la inversión pública, rebajas en la prestación por dependencia, disminución de ayudas al desarrollo y reducciones del gasto farmacéutico. Esta última reducción se articuló a través de la bajada de los precios de los medicamentos, de los márgenes de la distribución, y el impulso de la prescripción por principio activo. Las medidas se implementaron en el Real Decreto-ley 8/2010, por el que se adoptan medidas extraordinarias para la reducción del déficit público. Se estimaba un ajuste aproximado de 15.000 millones de euros y supuso un giro copernicano hacia las políticas de austeridad por parte de un gobierno socialista. Unos meses después el Real Decreto-ley 9/2011, de medidas para la mejora de la calidad y cohesión del sistema nacional de salud, intensificó los recortes en gasto farmacéutico.

Estas políticas de austeridad se vieron reforzadas en septiembre de 2011 con la modificación del artículo 135 de la Constitución, a propuesta del gobierno de Zapatero, que consagró los principios de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera e incorporó la frase: “Los créditos para satisfacer los intereses y el capital de la deuda pública de las Administraciones se entenderán siempre incluidos en el estado de gastos de sus presupuestos y su pago gozará de prioridad absoluta.” Lo que significa, por ejemplo, que lo inversores institucionales cobrarían antes que los proveedores sanitarios. 

Pero estas acciones resultaron insuficientes y cuando se exigió una vuelta más de tuerca Zapatero optó por convocar elecciones. Rajoy obtendría una mayoría absoluta, la segunda mayor después de la de González en 1982, heredando un déficit del 8,5%, lo que obligó profundizar en las medidas de austeridad impuestas por la Unión Europea. En este contexto, el Real Decreto-ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, introdujo en nuestro sistema la “aportación de los beneficiarios y sus beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria”, es decir, el copago. Después, el copago se incorporaría en el artículo 102 del Real Decreto Legislativo 1/2015, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. 

Ahora, lo que acaba de reformar el gobierno de Sánchez es precisamente ese artículo 102, a través del Real Decreto-ley 11/2026, por el que se modifica la aportación de los usuarios y sus beneficiarios en la prestación farmacéutica ambulatoria. Desde el 2015 en materia de copago han existido las siguientes reformas:

1.    Ley 48/2015. Tuvo un impacto neutro.

2.    Real Decreto-ley 7/2018. Supuso una bajada indirecta del copago, más colectivos acceden al sistema.

3.    Real Decreto-ley 20/2020. Bajada directa para el colectivo dentro del ingreso mínimo vital.

4.    Ley 11/2020. Bajada directa en pensionistas vulnerables.

5.    Ley 19/2021. Menor copago efectivo para vulnerables.

6.    Real Decreto-ley 11/2026. Bajada directa al modificar tramos y topes de aportaciones.

Esta relación de leyes y fechas resulta relevante por lo que contaré a continuación. Pero antes procede hacer una precisión respecto al concepto técnico de copago. 

Un copago es un ingreso de derecho público coactivo, es decir una aportación por el ciudadano, de naturaleza no tributaria. Por tanto, su finalidad principal es de corresponsabilización y uso racional, y no recaudatoria. No prima el ingreso, sino modular o contener el gasto farmacéutico. Trata de regular el uso de los servicios públicos, sobre la máxima económica que: gratis total igual a demandas infinitas. Es decir, controla la demanda para evitar lo que se conoce en Hacienda Pública como los “free riders” (o polizones), los abusadores de los servicios públicos. El riesgo es que, una mala configuración de la aportación del contribuyente haría pagar a “justos por pecadores”, expulsar a usuarios necesitados que tratan de minimizar la aportación económica. Bajo esta definición parece lógico y moralmente recomendable que, si decayeron las razones que motivaron la implantación de los copagos (la contención del déficit), se modifiquen desde una perspectiva de riesgo moral que supondría un sobreconsumo inducido por precio cero.

Pero…, ¿qué se puede deducir sobre las fechas de modificación de copagos y sobre el tipo de norma empleada? De las seis modificaciones tres han sido por Ley y tres por Real Decreto-ley, siendo este último un instrumento legislativo para situaciones de extraordinaria y urgente necesidad, que entra en vigor de manera inmediata, pero que debe ser convalidada por el Congreso de los Diputados en el plazo de 30 días. ¿Ha existido extraordinaria y urgente necesidad en los tres Real Decreto-ley? No me corresponde a mi valorarlo, pero sí recuerdo el contexto en que se dictaron estas tres normas.

El Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud, en su exposición de motivos se dice expresamente que surge de la necesidad de garantizar la universalidad de la asistencia, es decir, a garantizar el derecho a la atención sanitaria, en las mismas condiciones, a todas las personas que se encuentren en el Estado Español. Cabe destacar que solo unas semanas antes, entre el 11 a 17 de junio de 2018 el buque Aquarius rescata a 629 migrantes, que no quiso acoger el gobierno de Italia y de Malta. Sánchez, recién investido presidente permite que atraque en el puerto de Valencia organizando un dispositivo humanitario excepcional. 

El Real Decreto-ley 20/2020, de 29 de mayo, por el que se establece el ingreso mínimo vital, que se dictó en plena pandemia y estado de alarma, se justificaba como la adopción de una serie de medidas urgentes orientadas tanto a frenar el avance de la pandemia, como a mitigar los profundos efectos económicos y sociales que la crisis sanitaria estaba generando en nuestro país. Por el objeto y el marco de esta norma parece lógico la adopción de un Rel Decreto-ley.

El Real Decreto-ley 11/2026, de 12 de mayo, por el que se modifica la aportación de los usuarios, se justifica en el contexto internacional actual, caracterizado por tensiones geopolíticas y por una pérdida sobrevenida de poder adquisitivo que afecta especialmente a los colectivos más vulnerables y a amplias capas de rentas medias y bajas. En este punto cabe mostrar coincidencia con el diagnóstico del Gobierno: existe, en efecto, una erosión del poder adquisitivo que incide de forma generalizada en la ciudadanía. Sin embargo, resulta discutible que los indicadores macroeconómicos favorablemente presentados se trasladen de manera equivalente a la economía real de los hogares, trabajadores y autónomos, donde la percepción de pérdida de capacidad económica es patente. Así, el incremento del coste de vida y las dificultades para acceder a bienes esenciales, como la vivienda, reflejan tensiones estructurales que condicionan la capacidad de gasto de las familias. A ello se añade una evolución creciente del endeudamiento público (que alcanza cifras próximas a 1,7 billones de euros), lo que plantea interrogantes sobre su sostenibilidad y su eventual impacto intergeneracional. En este contexto, no puede desconocerse que dicha evolución ha coincidido con un incremento significativo de la presión fiscal en los últimos años, lo que contribuye a reforzar la percepción de restricción económica entre los ciudadanos. En definitiva, el Gobierno reconoce que la situación económica de los ciudadanos no es buena. Eso sí, debido a causas exógenas ajenas al propio Gobierno.

Sin embargo, me llama la atención el uso del Real Decreto-ley, que entró en vigor el 14 de mayo, en pleno proceso electoral en Andalucía, después que el pasado 24 de marzo María Jesús Montero señalase en la Cadena Ser, en relación al Gobierno de Andalucía, que: “Me consta que trabajan en un copago sanitario y Moreno Bonilla sabe que me consta”. 

Por último, sentado que, dado el significativo incremento de la presión fiscal en los últimos años, cualquier rebaja de las aportaciones de los ciudadanos resulta, en principio, bienvenida, no deja de ser llamativo que el coste estimado de la reforma del copago (265,63 millones de euros) recaiga fundamentalmente sobre las Comunidades Autónomas, de las cuales solo una minoría están gobernadas por formaciones afines al Ejecutivo central. De donde se deduce que, además, no ha debido existir un dialogo con la Comunidades Autónomas, que permita evaluar y adaptar el impacto económico o incluso otorgar el tiempo necesario para amoldar los sistemas informáticos. A mayor abundamiento, el coste de la medida incrementa una de las principales partidas de gasto autonómico, como es la destinada a la farmacia ambulatoria, solo por detrás de los gastos de personal. En este contexto, puede afirmarse que se traslada el impacto financiero a otros niveles territoriales, en cierto modo “disparando con pólvora del Rey” en el ámbito de la responsabilidad política.

 

---